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Alfredo Estrada L. médico terapeuta-familiar
11º Simposium de Psiquiatría y Psicología,
V Congreso de la Sociedad Médica del Norte,Antofagasta, Chile, octubre de 1990.
I. Introducción
La salud mental es hoy un tema que preocupa no sólo a los profesionales de este campo sino a muchos otros en las áreas de la educación la religión y la política. Esta inquietud alcanza también quizás como nunca antes a los «no técnicos» al hombre cotidiano que experimenta y observa fenómenos a nivel individual y social que percibe anómalos y perjudiciales y que intenta comprender desde la óptica que le es más accesible.
Sin embargo al intentar precisar el ámbito de lo que entendemos por salud mental corremos el riesgo de caer en un reduccionismo medicalizado en el que prevalecen las categorías impuestas por el especialista o incluir problemas de orden político económico o social al campo de la salud pretendiendo su resolución a través de programas o propuestas técnicas de carácter adaptativo.
Una primera dificultad se nos presenta con el empleo de los conceptos de salud y enfermedad si aceptamos que no son dicotómicos y que no tienen una validez universal especialmente cuando se transita desde una abstracción generalizante a una conceptualización más operativa.
II. Salud y enfermedad como proceso social
La enfermedad es un proceso que se desarrolla en pacientes individuales. La medicina por otra parte es una institución social; es por esto que las definiciones de salud y enfermedad no son constantes sino que varían en diferentes contextos socioculturales. (1) El paradigma biologicista que ha orientado a las ciencias médicas desde el siglo pasado la formación de los profesionales el carácter y objetivo de la investigación la cantidad y forma en que la sociedad organiza los recursos asignados a salud son todos productos sociales determinados por la jerarquía de valores existentes en esa sociedad y las prioridades establecidas por el sistema de poder vigente.
La enfermedad misma tiene un carácter histórico «cuya comprobación no está dada por el estudio de su apariencia en los individuos, sino por el proceso que se da en la colectividad humana. Es decir la naturaleza social de la enfermedad no se verifica en el caso clínico sino en el modo característico de enfermar y de morir de los grupos humanos». (2)
Sin embargo, la sola caracterización del proceso salud-enfermedad como un fenómeno bio-psicosocial no es suficiente si no logramos establecer y comprender sus relaciones y articulación con los otros procesos sociales. Si esto es relevante en el caso de las enfermedades orgánicas, haciendo una distinción artificial, como reconocieron R. Virchow y S. Neumann ya a mediados del siglo pasado, lo es mucho más para las enfermedades mentales en tanto aceptemos que «el individuo no existe fuera de la sociedad, que la personalidad no se forma sino por los grupos y en los grupos, que el desarrollo del ego es paralelo al desarrollo del alter y que hay una correlación estrecha entre lo individual y lo social». (3)
Distintos marcos teóricos nos van a dar diferentes definiciones de salud mental intentando no sólo entregar un modelo explicativo, sino además acotar el espacio de acción para el desarrollo de políticas y programas institucionales.
Otra cuestión central que condiciona nuestra percepción de la realidad y nuestro quehacer es el lugar que ocupamos como profesionales en la estructura social. En particular los médicos «poseemos un poder sobre los pacientes que se deriva de una asimetría en el conocimiento técnico y en una serie de habilidades... actuando con frecuencia como agentes de control social, regulando el acceso al papel de enfermo». (4)
El poder que confiere el conocimiento es una fracción del poder que ordena y conduce la sociedad. Este poder condensado en el saber técnico se expresa en la relación, de carácter jerarquizada y autoritaria, de los profesionales y las instituciones de salud con la población «paciente». Esta actitud se ejemplifica muy bien en lo que escribía el Dr. Gregorio Marañón hace casi treinta años. «El enfermo debe aprender a hacer honor al adjetivo clásico y lleno de sentido de «paciente». El enfermo que no sabe ser paciente disminuye sus posibilidades de curarse ... Hay siempre muchos médicos entre los que elegir. Cada enfermo debe elegir el suyo. La socialización de la medicina facilita esta elección. Pero una vez elegido no debe discutírsele, y esto sí que lo ha empeorado la socialización de la medicina. Obedecer es siempre empezar a curarse». (5) Lo interesante de esta cita es que fue recogida en un texto sobre ética médica editado hace no tanto tiempo por una de nuestras facultades de medicina.
El rol social de los profesionales de la salud y el paradigma biologicista y funcionalista que ha orientado a las ciencias médicas desde el siglo pasado ha determinado nuestra forma de apropiación del conocimiento, ha condicionado la estructura y organización de los servicios de salud, el carácter de la relación médico-paciente y del médico con la población y, en gran medida, ha contribuido a crear la conciencia de salud y enfermedad internalizada por esta.
Una nueva propuesta de salud mental tendrá que dar cuenta de la ecuación enfermedad + tecnología médica = salud que se ha impuesto en nuestra sociedad, para satisfacción de la industria de la medicina y de las empresas farmacéuticas, uno de cuyos rubros mas rentables lo constituye la venta de psicofármacos ansiolíticos.
Modificar esta situación es esencial para nuestro quehacer en salud mental e implica un cuestionamiento de nuestra práctica que debería tender a lograr una relación más simétrica con la comunidad en un esfuerzo activo de difusión del conocimiento. La capacitación del paciente y de la población facilitando su autonomía y el control propio sobre sus condiciones de vida, permite desarrollar su potencialidad participativa, y al mismo tiempo recoger el conocimiento que surge desde la base social con su propia jerarquía en la percepción de los problemas de salud.
El desarrollo y la complejización de la sociedad ha puesto en evidencia las incapacidades y los límites del marco epistemológico del modelo médico para dar cuenta de los problemas de salud existentes; se generaliza la conciencia de la necesidad del aporte de otras disciplinas, como las ciencias sociales, para comprenderlos en su integridad y aportar a sus soluciones.
El conocimiento médico ha avanzado lo suficiente como para controlar la mayor parte de las enfermedades trasmisibles; no obstante, según informes recientes de Unicef, 40.000 mil niños mueren diariamente por enfermedades prevenibles. ¿Necesitamos mayor tecnología médica para poder actuar?
La drogadicción es en Chile, como en otros países, un problema social y de salud de primera magnitud, pero sus condicionantes fundamentales son económicas y políticas.
Organismos internacionales han estimado que el negocio de la droga mueve anualmente alrededor de 500 mil millones de dólares, capital que no está oculto en la floresta boliviana o colombiana, sino en bancos de Nueva York y otras ciudades o colocado en productivas inversiones.
La represión policíaco-militar cuando es algo más que una operación distractiva con fines políticos fracasa, pues apenas logra reemplazar unos actores por otros sin modificar el ciclo producción-distribución-consumo..
El negocio del alcohol se mueve a través de canales parecidos si consideramos sus formas de comercialización y estímulo al consumo dirigido particularmente a la población joven.
Si el daño terminal en enfermedad y muerte puede ser considerado un problema de salud, la drogadicción y el beber problema se insertan en un contexto socio-económico que lo hace posible.
Son entonces aquellas fracciones de la sociedad con poder político y económico para decidir, las que condicionan el curso que se da en estos procesos.
La coherencia del modelo se mantiene en términos de transferir a la sociedad los daños y los costos, que afectan mayoritariamente a los sectores más desfavorecidos de la población, y privatizar las ganancias en forma de narcodólares invertidos y en utilidades de las transnacionales.
De aquí la urgencia en revisar nuestra conceptualización de salud y enfermedad en un contexto integral donde sabemos que se nace, vive y muere según el grupo social a que se pertenece y en que la salud aparece como un horizonte resultado de interacciones múltiples en estrecha dependencia de las variables económicas y políticas.
La situación se nos complica cuando intentamos aproximarnos a una conceptualización más operativa en salud mental. ¿Cuáles van a ser los límites de nuestro objeto de estudio y acción? ¿Qué es ser sano mentalmente? ¿Qué categorías nosológicas deberemos emplear en el reconocimiento del daño a la salud mental de la población producido por una situación de represión social y política prolongada? ¿Quiénes deben intervenir en la reparación de este daño? ¿Qué tipo de prevención deberemos realizar para que este daño no se repita?
Estas interrogantes han sido objeto de debate desde hace mucho tiempo en nuestro país, y la inquietud no es trivial pues tiene consecuencias directas en lo que hacemos, como lo hacemos y con quien lo hacemos, modifica nuestra relación con la comunidad y nos hace tomar posición respecto de las instituciones de salud y la formación de profesionales y trabajadores.
Entendemos la salud mental como expresión del ser total de una persona en un proceso de interacción cognitiva, emocional y afectiva con su entorno sociocultural y medio ambiente físico.
Es en esta dialéctica de crecimiento en la que el individuo se va construyendo a sí mismo y en su relación con los otros va co-construyendo solidariamente en sociedad la fracción de tiempo histórico que le corresponde vivir.
La valoración de sí mismo y la valoración del otro le permite reconocerse en objetivos comunes de tal modo que su desarrollo personal se convierte en condición y al mismo tiempo en el resultado de su acción en el mundo.
En esta búsqueda de armonía entre sus necesidades de crecimiento y realización y la pertenencia solidaria a un proyecto común, se manifiesta su anhelo y necesidad de trascendencia.
Sin duda que la desvalorización de la persona en sus calidades humanas sustituidas por su valor como material fungible en la fuerza de trabajo y como consumidor, crea condiciones de riesgo grave para la salud mental de la población.
Por otra parte la fragmentación social, la desconfianza y el temor en las relaciones interpersonales y el reforzamiento de un individualismo competitivo no solidario dejan abandonada en su soledad a cada persona, sostenida apenas por frágiles redes de apoyo social.
En esta época de apatía, falta de credibilidad e incertidumbre, el sistema de poder pareciera dejar como única salida la condena a un pragmatismo consumista, lo que como sabemos tampoco es favorecedor de una humanidad feliz.
En Chile, percibimos que nuestra sociedad ha sido dañada en su salud mental, y no se trata sólo del aumento de la delincuencia, de la drogadicción o de la prostitución infanto-juvenil. Durante largo tiempo hemos vivido en el miedo y ello se manifiesta como daño psicosocial en un «no estar bien en la salud mental» que se observa en extensos sectores.
En esta perspectiva intentaremos reconocer los vínculos entre Salud Mental y Derechos Humanos.
III. ¿Qué entendemos por Derechos Humanos?
Los Derechos Humanos, por las circunstancias históricas que hemos tenido en Chile, han estado asociados preferentemente a la denuncia de sus violaciones y para algunos sectores de nuestra sociedad ellos son más bien problema de juristas o de políticos.
Es posible que esta disociación entre la vida cotidiana y un sistema normativo que incluso puede visualizarse como externo a nuestro país sea el resultado del desconocimiento y del rechazo a la «política» condicionado por el mensaje del régimen anterior.
Trataremos de revisar brevemente algunos de estos aspectos que han sido expuestos en forma extensa por juristas como Hernán Montealegre y otros. (6) (7) (8)
Un derecho (o los derechos), no es sino la posibilidad que tenemos para exigir una determinada conducta de parte del resto de los ciudadanos, como «particulares», o del Estado como expresión del poder.
Un derecho puede referirse a una prestación, es decir, una conducta o la cesión de algo, por ejemplo, beneficios fundamentales como salud, educación, trabajo, etc. También puede referirse a «la abstención de una conducta»: que no se realice determinada acción como exigencia al Estado o a un particular.
Puede además implicar un permiso exigible, por ejemplo, que se nos permita realizar una actividad determinada, como el ejercicio de la libertad de asociación, de reunión o de prensa.
Para que un derecho pueda hacerse efectivo se requiere la existencia de instrumentos o mecanismos protectores de este derecho, que permitan hacer exigible estas conductas y obligatorio su compromiso.
La existencia de derechos cuya titularidad está en las personas y en la colectividad confiere a los Derechos Humanos un carácter y una fuerza positiva como fundamento de un orden y de un proyecto de sociedad que basada en ellos garantice un desarrollo humano justo, equitativo y solidario y donde la libertad alcance los máximos límites de la convivencia social.
Se ha señalado que en nuestros países los DDHH se han incorporado a través de dos fuentes: una interna y otra externa. (9)
La fuente interna está dada por el reconocimiento de los derechos del individuo que se establece en nuestras Constituciones, cuyo origen formal lo encontramos en la Declaración de la Revolución Francesa en 1789, aunque ya Fray Bartolomé de la Casas en el siglo XVI había planteado en nuestro continente cuestiones fundamentales con respecto al derecho de las personas. Posteriormente, valores semejantes se recogen en la Declaración de la Independencia de los EEUU.
Sin embargo, los derechos individuales no fueron objeto de preocupación del Derecho Internacional durante el siglo pasado.
El mundo tuvo que vivir la barbarie de la primera y segunda guerra mundial, y conocer las atrocidades del régimen nazi en Alemania, para tomar conciencia que era posible alcanzar niveles de acuerdo universales por sobre las diferencias ideológicas, políticas y económicas, los que fueron recogidos en la Declaración Universal de los Derechos Humanos.
Cuando un particular ataca o lesiona el derecho de otro particular, interviene el Estado, su gobierno, sus tribunales y se aplican normas establecidas en sus códigos penal, civil, etc. Pero cuando es el Estado, su gobierno, sus tribunales, quien ataca a sus propios ciudadanos, ¿a quién pueden acudir estos para exigir sus derechos?
Se hizo evidente que el único que podía controlar a los gobiernos de un Estado era la comunidad internacional a través del Derecho Internacional.
La cuestión de la soberanía de los Estados se resuelve con la constitución de las Naciones Unidas en 1946 por la cual todos los países aceptan ser controlados por la comunidad internacional en lo referente al abuso contra sus propios ciudadanos.
Solamente un Estado, un gobierno, o un agente de gobierno puede violar los derechos humanos; un particular no puede violar los DDHH, ese es el sistema jurídico imperante. (10)
La Carta de las Naciones Unidas es el instrumento de Derecho Internacional universalmente aceptado desde 1946 y en sus artículos 55 y 56 establece la obligación perentoria de los Estados de respetar los derechos humanos inviolables y fundamentales. En 1948 se emite la Declaración Universal de los Derechos Humanos y en 1976 entran en vigencia los Pactos Internacionales de Derechos Civiles y Políticos y de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
Otra fuente internacional de los DDHH lo constituye la Carta y los Principios del Tribunal Internacional de Nuremberg y los de la Carta y Tribunal de Tokio, que establecen la existencia de derechos y obligaciones humanas elementales y fundamentales que trascienden todo derecho nacional en cualquier país; allí cristalizaron principios claves del Derecho Penal Internacional.
Finalmente, los Convenios de Ginebra de 1949, que consideran dos tipos de situaciones:
- Los conflictos armados de carácter internacional.
- Los conflictos armados de carácter interno, caso en que se encontraba nuestro país al haberse declarado en Estado de guerra (y en Estado de sitio que era su equivalente).
Chile ha suscrito estos convenios internacionales y los de carácter regional como la Carta de la Organización de los Estados Americanos (OEA), la Declaración Americana de los Derechos Humanos en 1948 y el Pacto de San José de Costa Rica que consigna importantes avances en el plano de los derechos sociales. Estos convenios incluyen condiciones esenciales, inherentes a la dignidad de la persona, y por lo tanto son:
- Incondicionales, no se pierden jamás, pertenecen a la persona humana en cuanto tal.
- Integrales, forman una totalidad, no hay uno más importante que otro, son interdependientes.
- Imperativos. La persona no es neutra frente a sus derechos, la filosofía que los sustenta es que la persona está obligada a exigir sus DDHH. Está obligada a pensar en libertad, a exigir educación; si no lo hace, permitiendo que se violen sus derechos, está renunciando a su dignidad como ser humano.
IV. Chile y su pasado reciente
Existe un alto grado de consenso de que en Chile, durante la dictadura militar, los DDHH fueron violados en forma reiterada en el intento de aniquilar la oposición política como condición necesaria para refundar el Estado sobre nuevas bases y hacer viable su modelo económico.
Según cifras entregadas por el gobierno militar y registradas por la Vicaría de la Solidaridad, entre 1973 y 1975 hubo 42.486 detenciones políticas a lo que se suma, según datos de la Vicaría, 12.134 detenciones individuales y 26.431 detenciones masivas en el período 1976-1988, así como 4.134 situaciones de amendrentamiento entre 1977 y 1988 con 1.008 detenidos desaparecidos y 2.100 muertos por causas políticas.
A fines de 1973, la Comisión de Derechos Humanos de la ONU y Amnistía Internacional informaban que 250.000 chilenos habían sido detenidos. (11) Estas cifras son sólo indicadores muy incompletos de la represión política durante el régimen anterior, a lo que debe agregarse la población que fue exiliada y los efectos amplificados sobre todo el grupo familiar.
La situación de temor y amedrentamiento se proyectó más allá de las personas directamente afectadas alcanzando al conjunto de la población y se ha mantenido parcialmente en el tiempo. Ello modificó profundamente las dinámicas sociales y los patrones de comunicación a nivel de los individuos, de las familias y de los grupos. (12)
El despliegue de fuerza militar y el control de la sociedad civil subordinada, la imposición del silencio y del ocultamiento, la vulnerabilidad del ciudadano común frente al poder del Estado, desarrolló un sentimiento de impotencia e inermidad acentuado por la inseguridad social y laboral. Ello condujo en muchos a apatía, pasividad y encapsulamiento social. Pero el no hacer nada o el no poder hacer nada originó a menudo culpa y vergüenza, en tanto que la cesantía o el miedo al hambre agravó la pérdida de autoestima en extensos sectores de nuestra sociedad. La vida misma fue desvalorizada. Cuando este proceso compromete en forma mayoritaria a la población se reúnen requisitos suficientes como para afirmar que el régimen militar dañó en forma grave la salud mental de los chilenos,
V. El miedo como condicionante social
Nuestro país ha vivido un período de su historia intensamente traumático durante el cual el temor se difundió a través de toda la sociedad y cuyos efectos probablemente se extenderán por una o dos generaciones.
Durante años hemos vivido en el miedo:
- A que se supiera de algún aspecto de nuestra historia personal que pudiera ser considerada como peligrosa
- A relacionarnos con aquellos que eran calificados como peligrosos
- A ser identificados o confundidos como marxistas o subversivos
- Por la seguridad de algún familiar o amigo
- A las nuevas relaciones de amistad por el riesgo que podían implicar
- A la cesantía y al hambre
- A expresarnos libremente salvo en el ámbito privado familiar
- A saber, por lo tanto era mejor no escuchar, no ver v Miedo a tener miedo porque eso sólo nos hacía sospechosos
En este contexto, los mecanismos defensivos desencadenados por el miedo, como la negación y el ocultamiento, traspasan el ámbito de lo individual para hacerse colectivo a nivel consciente o inconsciente. (13)
La negación a nivel social fue reforzada por la manipulación psicológica de la dictadura. El ocultamiento de la verdad se manifestó no sólo en las formas de funcionamiento de la represión, sino incluso en la organización del aparato del Estado, comprendidas las 165 leyes secretas en las que se da la paradoja que los habitantes del país debían cumplirlas ignorando sus contenidos y las penas de su trasgresión.(*)
Durante años se negó la existencia de torturas a los presos políticos e incluso su condición de tales, se negó al país y a la opinión pública internacional la existencia de detenidos políticos desaparecidos, montando incluso operaciones de desinformación a través de la prensa para justificar su desaparecimiento (caso de los 119 detenidos-desaparecidos supuestamente muertos en el exterior en 1975); recordemos que la prensa adicta al régimen militar utilizó hasta no hace mucho tiempo la expresión «presuntos desaparecidos» para referirse a estos casos.
Aún hoy, mecanismos de negación y ocultamiento se prolongan a través del planteamiento del olvido para la reconciliación validado por la ley de amnistía de 1978.
Es en esta situación donde tal vez se condensa la mayor parte de las violaciones de derechos humanos considerados como delitos de lesa humanidad cuya no resolución cuestiona profundamente los valores y las bases éticas sobre las cuales venía construyéndose esta sociedad y perpetúa en el tiempo el daño psicosocial producido en la etapa anterior.
VI. Detenidos políticos desaparecidos
Se dice que la fuerza de la imagen televisiva es capaz de modificar conductas y crear opinión como ningún otro medio de comunicación de masas; y fue justamente la televisión la que durante los últimos meses nos ha entregado la confirmación de fosas clandestinas con los cadáveres de ejecutados políticos durante el régimen militar permitiendo comprobar lo que el país sabía pero había sido sistemáticamente negado.
La existencia de detenidos-desaparecidos fue denunciada desde los primeros días del golpe militar de septiembre de 1973, pero la censura, las campañas de desinformación y la intensa represión política dificultaron las acciones de denuncia de sus familiares. Durante los años posteriores, la sistematización de los datos obtenidos por los organismos de derechos humanos y la actividad de las Agrupaciones de familiares coloca este problema como uno de los ejes de la denuncia de violación de los derechos humanos.
Teniendo un marco ideológico común, la experiencia vivida en Chile es muy similar a la sufrida en otros países de nuestro continente en los que la práctica del desaparecimiento de opositores políticos tuvo igual magnitud.
Las doctoras Diana Kordon y Lucila Edelman del equipo de apoyo psicológico de las Madres de Plaza de Mayo han señalado diversos elementos de manipulación psicológica orientados a influir las conductas de los familiares y de la población con respecto a los desaparecidos. (14) Entre ellos se incluye la inducción a guardar silencio sobre el desaparecido, tal vez la de mayores consecuencias en su intento de renegación social y como reforzadora del miedo; la inducción a dar por muerto al desaparecido para resolver problemas de herencias o disponer de bienes pero sin que hubiera reconocimiento de su detención y muerte; culpabilización de la víctima por lo cual la sola desaparición de la persona implicaría su culpabilidad, argumentación siempre aceptada en las detenciones por causas políticas lo que al mismo tiempo tiene un efecto de paralización social originando la creencia errada de que el que permanece pasivo podría no tener riesgo.
Kordon y Edelman señalan además dos tipos de inducciones de especial vigencia en nuestro país: el olvido («hay que olvidar el pasado para reconciliar a la nación» lo que implica eludir a la justicia) y la dilución de responsabilidades, a través de la fórmula «todos somos culpables», lo que coloca en un mismo nivel al torturado y al torturador, a la víctima y a su verdugo constituyendo un llamado a la impunidad.
En la experiencia de los equipos de salud mental que trabajan en el campo de los DDHH, la detención de una persona y su desaparecimiento coloca a la familia ante una situación traumática extrema en que la ambigüedad de la situación puede tener un efecto muy desestructurante. La ausencia-presencia del familiar crea una situación de pérdida que no puede elaborarse como duelo, primero por la incertidumbre de la muerte y el deseo de recuperarlo con vida, y luego porque la aceptación de la muerte sin tener comprobación de ella significa de algún modo someterse a la voluntad del opresor, una traición al desaparecido que genera sentimientos de culpa y hostilidad y que pueden verse reforzados por la existencia previa de una relación ambivalente con el desaparecido.
No aceptar la muerte del detenido-desaparecido significa en muchas familias mantener su espacio en el ámbito familiar, sus ropas, sus objetos personales, compartir su ausencia como si la vida de los hijos y del grupo pudiera mantener su ritmo normal.
El fracaso de la búsqueda, la evidencia de la impunidad de los responsables y, hasta hace poco, la negación social, crea en el familiar un intenso sentimiento de desamparo y depresión que lo puede conducir al encapsulamiento social. Sin embargo, en un alto porcentaje las familias han logrado ofrecer resistencia a la inducción de silencio y en el trabajo solidario con otras personas en igual situación han desarrollado vínculos de empatía e identificación mutuos permitiéndoles una mejor elaboración del duelo.
El descubrimiento de algunos cadáveres de detenidos-desaparecidos es parte del develamiento de la verdad necesaria en el proceso de superación de los mecanismos de negación y ocultamiento que han prevalecido en nuestra sociedad. Estos hallazgos ha generado a lo menos una doble respuesta:
- Exacerbación del miedo y reacciones angustioso-depresivas en las familias que aún buscan, porque el descubrimiento del cadáver de su familiar desaparecido acabará definitivamente con su esperanza de encontrarlo con vida, y
- En sectores de la población que fueron partícipes del silencio y negación genera sentimientos culposos y el temor de que el descubrimiento de la verdad pueda reactivar a los responsables de estas violaciones de los derechos humanos y conducir a una nueva confrontación social y política en la cual se podrá alegar, por segunda vez, inocencia e ignorancia.
VII. Los Derechos Humanos y la salud mental de los jóvenes
La población entre 15 y 29 años alcanza alrededor de 3.650.000 personas y son parte significativa de los 5 millones de pobres que habitan nuestro país.
Fueron las víctimas privilegiadas de la represión dictatorial y jugaron un importante papel en la oposición política más activa; al mismo tiempo, han sufrido y continúan sufriendo, las consecuencias del modelo económico con limitado acceso a la educación y al trabajo. El trabajo infantil constituye un importante componente del sector informal de la economía.
Los jóvenes menores de 30 años constituyen también una fracción importante de los presos políticos-detenidos desaparecidos, algunos de los cuales son a su vez hijos de detenidos desaparecidos.
En una situación como la nuestra en que venimos emergiendo de un orden social caracterizado por la discrecionalidad del poder, en el que se desvalorizó al ser humano y su trabajo, y en el que la vida misma quedó al arbitrio de la fuerza, para gran parte de la población y en particular para los jóvenes, las instituciones mismas del Estado se encuentran hoy deslegitimadas comenzando por las fuerzas armadas y el poder judicial; en muchos aspectos funcionamos como una sociedad de doble moral.
Para muchos jóvenes la comunicación con el mundo de los adultos no sólo está dañada, sino rota; la desconfianza que alteró tan profundamente la convivencia social durante estos años está influyendo de manera significativa en todos los niveles sociales. El daño en la salud mental de los jóvenes se manifiesta en el aumento de la drogadicción, alcoholismo, prostitución infantil y otras expresiones de daño psicosocial, así como en el recurso a la violencia legitimada en nuestra historia reciente.
Las acciones de fomento y prevención de la salud mental juvenil junto con desarrollar programas de educación, trabajo, recreación y cultura, necesitará recuperar la confianza básica en un proyecto solidario y en pautas sociales en que la justicia se legitime y en que la verdad y la equidad orienten a los hombres y las instituciones.
VIII. Las violaciones de los Derechos Humanos. El daño psicosocial y la reparación
El problema de la reparación a las víctimas de las violaciones de los Derechos Humanos, aunque incluye las acciones en salud mental, compromete todo el andamiaje ético, político y jurídico de nuestra sociedad. Ninguno de nosotros ha quedado al margen de lo ocurrido en Chile durante los últimos 20 años, ninguno de nosotros ha dejado de tener alguna consecuencia de ello.
Por esta razón, consideramos que el daño psicosocial se extiende al conjunto de la población en forma genérica y se concentra en aquellos grupos más directamente afectados por la represión política que incluye a detenidos o presos políticos y torturados.
- Familiares de presos políticos desaparecidos, ejecutados y asesinados por causas políticas.
- Personas afectadas por amedrentamiento y persecución.
- Grupos de población sometidos a formas de represión graves y masivas (allanamientos de poblaciones con gran despliegue militar, asesinatos masivos como en Lonquén, Calama, Laja).
Este tema ha sido extensamente debatido a nivel de los organismos de DDHH, de los equipos de salud mental de estas instituciones y, desde luego, a nivel jurídico y de gobierno.
Parece obvio que el concepto de reparación no puede ser sino limitado: no es posible reparar la muerte ni el sufrimiento, ni compensar a cabalidad el daño producido en los niños y en las familias de las víctimas. Por otra parte, existe consenso en que siendo el Estado y sus agentes los responsables de este daño, corresponde a este mismo Estado, conducido ahora por fuerzas democráticas, asumir las tareas de reparación. Sin embargo, será la comunidad entera quien deberá rescatar su propia historia en cada lugar de Chile para contribuir a este procesó.
El esclarecimiento de la verdad, el término de la estigmatización de las víctimas de la dictadura y la identificación de los responsables de las violaciones de los derechos humanos para ser sometidos a la justicia, constituyen requisitos indispensables para cualquier intento de reparación verdadero y un antecedente esencial para un programa de recuperación de la salud mental de las poblaciones afectadas.
1. Reparación a nivel ético-moral.
La estigmatización de los opositores acompañada de acusaciones falsas, supuestos delitos y exoneraciones de servicios públicos con cargos infundados, fueron habituales durante la dictadura como parte de su campaña de descalificación del «enemigo». Hoy, la restitución de su dignidad demanda tal vez acciones administrativas en algunos casos, pero sobre todo, el reconocimiento actual en sus propios ámbitos sociales y laborales.
2. Reparación a nivel jurídico-administrativo.
Está relacionado con el reconocimiento de derechos de carácter previsional, laboral, de estudios y otras situaciones derivadas, por ejemplo, de la situación de exilio. En este aspecto, el actual gobierno ha tomado ya algunas iniciativas, particularmente en relación al retorno y reincorporación de estudiantes exonerados.
3. Reparación como componente de los programas de salud mental.
Durante el período anterior, la mayor parte de las actividades de salud mental orientadas a las víctimas de violaciones de los derechos humanos fueron asumidas por organismos de iglesias o instituciones de carácter no gubernamental, radicadas en Santiago aunque con extensión a diversos lugares de provincias. Los centros estatales y municipalizados, por su identificación con el gobierno militar, además de sus insuficiencias eran difícilmente aceptados por la población reprimida.
El cambio de gobierno está haciendo posible ahora integrar a los programas de salud acciones más específicas dirigidas a estos grupos con mayores daños como resultado de la represión política.
El Coordinador de Equipos de Salud Mental de DDHH (CESAM) entregó una propuesta al Ministerio de Salud con los lineamientos básicos que debieran orientar tal programa, incluyendo:
- El reconocimiento del derecho a la salud integral de las personas y del acceso prioritario de las víctimas de la represión.
- El abordaje del grupo familiar por las consecuencias que tiene el hecho represivo.
- El ejercicio de este derecho debe ser independiente del tiempo transcurrido desde el hecho represivo ya que existe suficiente experiencia de las consecuencias crónicas de carácter físico, psicológico y psicosomático. (15)
Las acciones reparatorias en salud mental exigen, quizás más que otras, una activa participación de la población afectada en la realización del programa, por cuanto es necesario equilibrar la satisfacción de una demanda de atención legítima con el riesgo de perpetuar la marginalización {ghetto) de estos grupos producida durante la etapa anterior.
La asistencia psicoterapéutica individual o de familia seguirá siendo importante en los años futuros; sin embargo, también cumplen un papel reparador iniciativas que surgen de distintas organizaciones sociales rescatando el valor y el símbolo de personas detenidas-desaparecidas, reconocimiento que ayuda a superar contradicciones derivadas del miedo y la culpa y que permite el reencuentro real entre los chilenos. Actividades de este carácter se han dado en casos de médicos desaparecidos y de otros trabajadores de la salud en hospitales de Santiago, así como en otros sectores sociales.
Los equipos de salud mental de organismos de derechos humanos han acumulado una extensa experiencia en el acompañamiento de las Agrupaciones de familiares de detenidos desaparecidos, ejecutados, presos políticos y retornados del exilio. La posibilidad de compartir esta experiencia dependerá de las políticas que se implementen a nivel ministerial y de la apertura de canales de comunicación permanente.
4. Los Derechos Humanos y los Servicios de Salud
La eficacia de un programa de salud mental va a depender en gran medida de la capacidad de integrar una participación activa de la comunidad en el diagnóstico de situación, gestión e implementación del programa, junto a cambios importantes en la actitud del equipo de salud que cumple una función esencial como puente entre dos sistemas de conocimiento: el saber científico estructurado de las instituciones de salud y el conocimiento más o menos empírico de la población. Sólo la articulación eficiente de ambos sistemas permite alcanzar los objetivos del programa.
Creemos que los DDHH deben ser conocidos, enseñados y reflexionados por todos los trabajadores de la salud y que deben ser parte del currículum de todas las profesiones universitarias. Los valores contenidos en los derechos humanos guardan estrecha relación con todas las acciones de salud mental y en general con la práctica social de toda acción en salud. Crear conciencia en los trabajadores de la salud para que puedan cumplir un papel activo en la promoción de los derechos humanos, los capacitará mejor para el cumplimiento de su tarea en la reparación del daño que se ha producido.
Notas:(*) El contenido de estas leyes continúa siendo secreto en pleno régimen de transición democrática, hasta el momento de la edición de este libro.
1. Waitzkin, H.B.; Waterman, B. «La explotación de la enfermedad en la sociedad capitalista». Ed. Nueva Imagen, México, pág. 30.
2. Laurell, C. «La salud como proceso social». Revista Latinoamericana de Salud. Nueva Imagen, México, feb 1982.
3. Bastide, R. «Sociología de las enfermedades mentales». Siglo XXI, México, pág. 5.
4. Waitzkin, H.B. ib. pág. 58
5. Marañón, G. «La medicina y los médicos». Espasa-Calpe, Madrid 1962 (cit. Textos de ética médica. Fac. Medicina Norte U. de Chile, Ed. Andrés Bello, 1980).
6. Montealegre, H. «Los Derechos Humanos en su perspectiva internacional» Transcripción de conferencia. Colegio de Abogados de Chile. Enero 1987.
7. Orellana P. «Violaciones a los Derechos Humanos e Información». Colección Documentos Fasic. Santiago, 1989.
8. Equipo Jurídico de CODEPU «La lucha contra la impunidad: tarea histórica por los Derechos Humanos». Santiago, Enero 1990.
9. Montealegre, H. ib.
10. ib.
11. Coordinador de Equipos de Salud Mental de organismos de Derechos Humanos (CESAM) Propuesta al Ministerio de Salud, mimeo, Mayo 1990.
12. «Persona Estado y Poder. Vol I». CODEPU. Santiago Chile 1989. «El lenguaje del miedo» pág .79-88.
13. Ib. «Amedrentamiento colectivo» pág. 25-37.
14. Kordon, D.; Edelman, L. «Efectos psicológicos de la represión política». Edit. Sudamericana Planeta.
15. Coordinador de Equipos de Salud Mental (CESAM), ib.
