Por Carlos Portillo
Atyha - Alternativas para la salud mental
2. Situación de la salud en el Paraguay.
2.1 Las fuentes de información.
2.2 Características de la población.
2.3 Principales problemas de salud.
2.4 Los Servicios y las Instituciones de Salud.
3. Salud mental y Derechos Humanos.
Desde hace mucho tiempo el concepto de salud ya no es considerado como mero proceso biológico individual y social, sino que se ha definido como "el estado de completo bienestar físico, psíquico y social y no solamente la ausencia de enfermedades (OMS)". A este concepto, ya hoy considerado tradicional, se introducen nuevos aspectos ligados a la dimensión de la relación ecológica de la sociedad en su conjunto.
La Carta Internacional de Derechos Humanos, adoptada y proclamada por la Asamblea General en su resolución 217, establece en su artículo 25.
Actualmente ya no existen dudas a nivel internacional sobre la naturaleza de la salud como derecho y principio fundamental de la convivencia social. Las nuevas discusiones apuntan a definir el rol del Estado, de los individuos y de la comunidad, a partir de la vigencia de los nuevos paradigmas del nuevo orden económico-internacional. Y es dentro de este nuevo marco filosófico, donde actualmente la mayoría de los países del mundo hoy, discuten y definen reformas del sector salud, nuevas políticas y estrategias.
La situación de la salud de la población en el Paraguay, debe ser analizada dentro del marco general de los procesos económicos y sociales que hoy están siendo debatidos a nivel mundial, regional y local.
A nivel mundial, se delinea un contexto político y económico de globalización, que favorece un modelo de economía social de mercado, abierta al exterior y con una intervención a nivel estatal cada vez más reducida, con acentuación de los problemas sociales y económicos de los sectores más desfavorecidos de la población.
A nivel regional, el MERCOSUR, un proceso cada vez más acelerado de integración económica, que indefectiblemente influye sobre las reglas de juego dentro y fuera del país.
A nivel local, los cambios políticos y sociales que se inciaron en el Paraguay, con la caída de la dictadura en 1989, que propiciaron una nueva carta constitucional y el inicio del fortalecimiento de la democracia como forma de gobierno y de convivencia social.
La nueva Constitución Nacional sancionada en junio de 1992, establece en el Capítulo VI, "De la Salud": los derechos a la salud; promueve la constitución de un Sistema Nacional de Salud; define el régimen de bienestar social; del narcotráfico,e la drogadicción y de la rehabilitación,y establece la responsabilidad del Estado sobre el control de la calidad de los productos alimenticios, químicos, farmacéuticos y biológicos, considerados esenciales.
La situación económica, política y social, y el modelo de desarrollo vigente en nuestro país, generan una forma de cuidado, atención y protección de la salud, que es sumamente deficiente y que se caracteriza principalmente por su alto grado de inequidad, por su bajo acceso para grandes sectores de la población, especialmente aquellas de escasos recursos económicos y su alta incapacidad para resolver los principales problemas de salud y administrar los recursos del sector.
El análisis de la situación sanitaria en el Paraguay debe ser considerada teniendo en cuenta que la información disponible oficialmente en el Ministerio de Salud, sólo corresponde a la población asistida por los servicios de dicho Ministerio y no de todo el sector. De todas maneras, los datos oficiales del Ministerio pueden considerarse como fuente para una aproximación bastante importante a la realidad nacional, ya que la institución cuenta con los mayores recursos en infraestructura de servicios sanitarios y de recursos humanos, y es la única extendida por todo el territorio nacional.
Por otra parte, conviene destacar que la información del sector salud en el Paraguay, sigue siendo insuficiente, inoportuna y no siempre confiable, por las deficiencias de los sistemas de información de las instituciones públicas y privadas del sector salud. Se reconoce oficialmente un alto nivel de sub-registro de los eventos vitales (40 a 50%, según fuentes, esto significa que se registran uno de cada dos casos realmente ocurridos), lo que no impide definir ciertas características principales de la problemática de salud en nuestro país.
La población es eminentemente joven, siendo el 40% menores de 15 años y el 15% menores de 5 años. Las mujeres en edad fértil constituyen el 20 %, ello significa que el 60% de la población del Paraguay son niños menores de 15 años y mujeres en edad fértil.
A pesar de ser uno de los países con menor densidad poblacional, su crecimiento anual es uno de los más altos de América Latina. La tasa de fecundidad es de 4,5 hijos por mujer (que corresponde a 1,24 veces la tasa promedio de Latinoamérica). Además, el inicio de la actividad sexual es temprana (jóvenes y adolescentes) y la incidencia de embarazos precoces es alta.
Las condiciones de salud del Paraguay son resultantes de las características socio-culturales políticas y económicas del país. Gran parte de la población (49%) vive en zonas rurales de difícil acceso a los centros urbanos. Esto es debido al poco desarrollo de comunicación vial, especialmente los caminos de penetración vecinal. Las que existen son intransitables cuando llueve y la red de comunicación telefónica está aún poco extendida.
La pobreza, el analfabetismo y la falta de educación, representan una barrera importante para los programas de prevención e información sobre salud. Esta problemática se acentúa por el bilingüismo, que frecuentemente es ignorado en las campañas de educación a la población. Se estima que cerca del 40% de la población sólo habla en guaraní, sin embargo, mucha información es suministrada en español.
Se estima que el 30% de la población del país se encuentra en situación de pobreza y el 12% en situación de extrema pobreza. Datos recientes que analizan esta realidad en el Paraguay, muestran que los mecanismos de distribución de los ingresos no han logrado disminuir la brecha existente entre los estratos sociales, manteniéndose marcadas diferencias regionales. En las zonas rurales residen dos de cada tres pobres del país. En las zonas más urbanizadas, los cordones periurbanos de población marginal han aumentado de manera importante en los últimos años con todos los problemas que conllevan: hacinamiento, marginación, violencia, delincuencia, niños de la calle, entre otros.
Epidemiológicamente, el Paraguay presenta aún altos indicadores de enfermedades ligadas a la pobreza; sin embargo, en los últimos años se han incrementado otras causas de enfermedades ligadas a estilos de vida urbana de los países más desarrollados, así como los problemas de salud ligados a la cultura de la violencia, las adicciones, los accidentes y el abandono de los niños y los ancianos.
El otro condicionante importante que demarca la situación de salud del país, es el deterioro del medio ambiente, la falta de saneamiento básico y la falta de acceso al agua potable o por lo menos segura. Estos condicionantes mantienen altos niveles de enfermedades endémicas, infecto-conatagiosas, que pueden ser fácilmente prevenibles y evitables. Solamente dos tercios de la población urbana y 7% de la población rural tienen acceso al agua potable y sólo un tercio de la población total tiene acceso a la misma. La cobertura para la disposición de excretas en condiciones adecuadas es sólo accesible para el 22% de la población total y el servicio de recolección de basura a nivel del país alcanza tan sólo al 17% de la población.
Por otra parte, es importante considerar que los indicadores de salud de los últimos años, en el Paraguay, considerando las tasas de mortalidad general y las referidas específicamente a la mortalidad materna e infantil han descendido. Sin embargo, a pesar de los logros alcanzados, el país se caracteriza aún, en comparación a sus vecinos, por sus altas tasas de mortalidad materna e infantil.
La tasa de mortalidad materna es de 123,10 x 100.000 nv. (MSPB/1993) y la tasa de mortalidad infantil, según lo estimado en el Censo de 1992, es de 43,30 x 1.000 nv.
Entre las causas más frecuentes de mortalidad infantil se destacan los problemas perinatales, las diarreas y las neumonías, que representan el 62% de las mismas. Los factores que más inciden en la mortalidad infantil son: la localización rural, el bajo nivel de instrucción de la madre, las malas condiciones de higiene y la poca disponibilidad de agua potable (ENDES 90).
Si consideramos la mortalidad materna, el Paraguay ocupa los primeros lugares en América Latina, por sus elevadas tasas de mortalidad. Las principales causas se relacionan a la hemorragia del parto y del puerperio (24%); al aborto y sus complicaciones (22%), seguidas de la toxemia (19%), y la sepsis (14%). Todas estas causas, son consecuencia directa del deficiente control del embarazo y el pre y post-parto, del alto porcentaje de partos atendidos por personal no capacitado, de la limitada cobertura y difícil acceso de los servicios de salud.
A los problemas materno-infantiles, se debe agregar todo lo relacionado a la problemática alimentaria, donde sobresalen las anemias ferroprivas, hipoavitaminosis, el bocio endémico y la desnutrición calórico-proteica. El Paraguay es en la actualidad uno de los países latinoamericanos con mayor prevalencia de enfermedades por desórdenes por deficiencia de iodo (DDI). Se estima que el problema afecta aproximadamente al 25% de la población del país.
En los últimos años se ha visto también un recrudecimiento de enfermedades anteriormente controladas, como es el caso de la tuberculosis, el dengue, el paludismo, lehismaniasis, chagas, que han aparecido sobretodo en los nuevos asentamientos rurales.
En cuanto al sistema de servicios en salud, la atención que se brinda a la población presenta graves deficiencias en términos de cobertura, acceso, eficiencia, calidad y calidez, acentuándose estos problemas en los grupos más vulnerables: los niños, las mujeres, los pobres, los indígenas y los que residen en el sector rural. De acuerdo a datos del Ministerio de Salud, la cobertura de la salud pública alcanza al 63% de la población; existen 7,7 médicos por cada 10.000 habitantes; la distribución de camas, indica que existen por cada 1.000 habitantes, 3,7 camas en Asunción y Area metropolitana y 0,7 camas en el interior.
La baja cobertura y sobre todo la mala distribución, en términos de recursos humanos calificados, de equipos y tecnología adecuada (70% de las camas se encuentran en Asunción), se traduce en los niveles de mortalidad y morbilidad según regiones. Por ejemplo, un niño que nace en Asunción tiene casi dos veces más posibilidades de superviviencia que un niño que nace en la zona norte del país (ENDES/90).
En los servicios públicos en general, incluyendo aquí a los servicios de la Seguridad Social (IPS), existe una constante disconformidad por parte de los usuarios por su baja productividad, su frecuente mal trato hacia los pacientes, la falta de recursos disponibles y la mala calidad de la atención que brinda el personal.
El Ministerio de Salud, tiene delineadas políticas en relación a los sectores más vulnerables, pero sus programas son aún débiles y requieren de mayor apoyo financiero del Estado.
Se puede concluir que los problemas del sector salud en Paraguay comprenden los problemas específicos de salud, así como el funcionamiento del sistema de servicios de salud y de todos los factores políticos, económicos y sociales, que se están desarrollando en esta nueva etapa de construcción social. Tal vez sea en el área de la Salud donde más se identifique la pérdida de derechos y oportunidades de las población.
En 1990, en Caracas, en la Conferencia sobre la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina, dentro de los Sistemas Locales de Salud (SILOS), convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS/OPS), se aprobó una declaración de principios que apuntaban a la reforma de la atención psiquiátrica convencional y tradicional, que no permite alcanzar los objetivos actuales en el campo de la salud mental de manera que contemple "una atención descentralizada, participativa, integral, contínua y preventiva".
Por otra parte, pretende introducir profundos cambios al modelo de los hospitales psiquiátricos, considerados como hegemónicos en cuanto a la atención de los enfermos mentales y responsables de su aislamiento, marginación y de las condiciones desfavorables de vida , que ponen en peligro los derechos humanos y civiles de estos enfermos.
La Declaración de Caracas establece seis puntos fundamentales para iniciar el proceso de cambios en el sector de la salud mental :
Partiendo de estos seis puntos, hoy considerados como básicos para los procesos de reforma en el campo de la salud mental de los países de América Latina, podríamos analizar la situación actual de nuestro país.
De todos los aspectos destacados en la Convención de Caracas, el Parguay no ha iniciado ninguna acción importante que permita vislumbrar cambios en el sector de la salud mental y de la garantía de los derechos de los enfermos.
El Hospital Neuropsiquiátrico sigue siendo la única institución asistencial a nivel nacional; prácticamente no se han desarrollado modelos comunitarios, de autogestitón, descentralizados, que permitan ir cambiando el modelo de atención en salud mental.
A pesar de que el Ministerio de Salud ha definido dentro de sus planes algunas estrategias para el área de la salud mental, los recuros destinados en términos económicos y humanos es aún muy insuficiente. Por otra parte, hay que destacar que existen en el país grupos reducidos de trabajadores en salud mental, que bregan permanetemente por introducir cambios estructurales para la construcción de una nueva lógica social.
Desde el momento en que las personas que padecen desórdenes mentales son minorias, particularmente vulnerables a la violación de sus derechos, más aún en las condiciones de hospitalización crónica, se evidencia la ausencia de mecanismos legislativos que permitan la especial observación y salvaguarda de los derechos de estas minorías. En el área de salud mental, es imperiosa la sanción de un marco legislativo que garantice los derechos de los pacientes con problemas mentales.