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DERECHO A LA SALUD (*)
Lourdes I. Talavera
Régimen legal
Instrumentos internacionales
Ley del Sistema Nacional de Salud
Reforma sanitaria
Gasto en salud
Campesinos e indígenas
1. Introducción al derecho a la saludActualmente, se discute mucho sobre las relaciones entre economía, ética y salud. Uno de los problemas principales que emerge es la manera de distribución de los recursos que los gobiernos destinan a los servicios de salud. Se discuten las prioridades en salud, pero pocas veces se debate la prioridad de la salud, si deberíamos de referirnos simplemente a los gastos. Esta posibilidad no se aplica por muchas razones de carácter social y político, pero no se aplica también porque en realidad la salud no es prioridad de los gobiernos.
El derecho a la salud es un fenómeno complejo que consiste en tres elementos: uno es el derecho a ser sanos, a la defensa y a la promoción de la salud, siendo los obstáculos principales las condiciones sociales, el hambre, el desempleo, la pobreza.
El segundo elemento es el derecho a la atención médica universal y calificada, siendo el obstáculo principal las discriminaciones que hacen los sistemas del seguro privado y público y otros de atención médica. Finalmente, el derecho a la participación colectiva e individual para la defensa y la promoción de la salud y al proceso de obtención de la información regular, y con una relación humana, no solamente con relaciones de poder, de autoridad, con quienes trabajan en el campo de la salud.
En siglos pasados no existía esta concepción, que según N. Bobbio, filósofo de la política italiana, se da porque acontece una diferencia entre las personas y las aspiraciones o necesidades humanas y los derechos. Las aspiraciones se transforman en derecho, solamente, cuando históricamente se crean las condiciones para hacerlo concreto. Un pleno estado de derecho permite el ejercicio del mismo.
En Paraguay no se ha podido articular un movimiento por la salud, e inclusive la Reforma Sanitaria en curso no se encuentra respaldada por un apoyo ciudadano.
En cuanto a defensa y promoción del estado de salud es loable la participación ciudadana en los municipios, en emprendimientos sectorizados conocidos como "Comunidades Saludables".
1.1- Derecho a la salud. Individual y Colectiva
Por otra parte, a mediados de 1997 (mes de julio), por decisión del Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción (FCM/UNA) se cerró el Hospital de Clínicas, como consecuencia de una sentencia judicial que condenaba a dos médicos por homicidio culposo de un niño intervenido en el año 1990 y según el fallo judicial existía negligencia e impericia médica que tenía que ver con la práctica de actos quirúrgicos sin contar con los materiales necesarios para hacerlo. Con esta argumentación todos los cirujanos estaban en riesgo de ser condenados judicialmente porque no solamente Clínicas, sino que la mayoría de los hospitales públicos del país se debaten en una carencia generalizada.
La reacción de los otros gremios asistenciales del sector público (Nacional de Itauguá, Del Cáncer y del Quemado, Cruz Roja Paraguaya, San Pablo, etc.) fue la de apoyar el cierre de Clínicas y plegarse a una huelga general en reclamo de una Ley que reglamente el acto médico en las instituciones públicas; otra que reglamente el funcionamiento de los hospitales-escuelas; la del colegiado médico; y un presupuesto digno para Clínicas.
La situación de los servicios públicos asistenciales está en crisis debido al desequilibrio presupuestario en frente a la creciente demanda de una población cada vez más carenciada a consecuencia de la situación económica que vive el país. Trasladar la responsabilidad del Estado a los trabajadores de la salud es poco racional, como también lo es otorgar prerrogativas a los mismos en relación a sus actos médicos.
Algunos sostienen que los trabajadores de la salud temen que sin una ley adecuada, sus actos médicos queden al arbitrio de jueces poco creíbles y confiables planteando en profundidad una cuestión de credibilidad
|1|Mientras los médicos se manifestaban, los hospitales y centros sanitarios del país estaban en huelga, se vivía un ambiente de confusión generalizada debido a que los usuarios no comprendían las causas del hecho.
Una persona fallece deambulando por los servicios de emergencias sin ser atendida y más de 40 mil usuarios no han sido asistidos; evidenciándose la falta de una asociación de usuarios de servicios de salud para defender sus derechos como tales. Asimismo, la huelga no acarreó cambio en las condiciones de trabajo y hasta la fecha no se han aprobado modificaciones en el código sanitario ni se han promulgado las leyes reivindicadas.
El sector salud en Paraguay necesita una profunda transformación que requiere de nuevas formas de gestión, organización y administración. Muchas veces, se cree que con la formulación de leyes, éstas llevan por sí mismas el poder de la transformación que pretenden. Sin ir más lejos, en la Constitución Nacional encontramos varios artículos que enuncian el derecho a la salud como fundamental en el Paraguay, y en la realidad muchos no se cumplen ni se cumplieron, pero se los declara a diario como si la fuerza de la voz hiciera revivirlos.
2.1 Legislación vigente
El marco legal sanitario en el país se encuentra regido principalmente por la Constitución Nacional y el Código Sanitario, ambos calificados como progresistas en el Cono Sur porque contemplan casi integralmente los aspectos de la salud.
La Constitución Nacional, en sus Artículos 68 y 69, declara que el Estado protegerá y promoverá el derecho a la salud como fundamental, proveyendo las condiciones dentro de un Sistema Nacional de Salud, recursos , planes y políticas integradas al desarrollo social.
En su artículo 70 plantea bienestar social, educación sanitaria y participación comunitaria, mientras que en su artículo 72 se refiere al control de calidad de los alimentos, químicos, productos farmacéuticos y biológicos como así también a la implementación de medicamentos básicos para las poblaciones de menores recursos.
El Código Sanitario reglamenta aspectos particulares de la acción de los subsectores que conforman el sector salud en nuestro país. Una laguna considerada vital ha sido su falta de reglamentación en lo relacionado a los actos médicos y las responsabilidades derivadas de la impericia o negligencia, que ha sido motivo de trabajo de una coordinadora de médicos y el Parlamento Nacional en el presente año.
2.2 Instrumentos internacionales
Entre los instrumentos internacionales en materia legal que son tenidos en cuenta referentes a enunciados sobre el derecho a la salud aparecen la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que en su artículo 25, proclama la salud como un derecho fundamental, y que la salud maternoinfantil tiene prioridad en cuidados y asistencias especiales sin discriminación alguna; así como el art. 11 de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre. Por su parte, el art. 12 del Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU (Ley 4/92 paraguaya, superior a los Códigos en la prelación de las leyes), dice lo siguiente:
1.Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.
2.Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto, a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para:
- a)La reducción de la mortanatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños
- b)El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente
- c)La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas
- d)La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.
También es de hacer mención en este sentido la Declaración y Resoluciones de la Cumbre de la ONU en 1993.
2.3 Ley del Sistema Nacional de Salud - SNS
La Ley de creación del SNS sancionada por Diputados y vetada por Senadores había sido duramente cuestionada por el sector no oficialista del Partido Colorado en el Parlamento porque dicho proyecto presentaba desde su inicio interrogantes con respecto al financiamiento y a la poca claridad en la estructura de los niveles de dirección, expresada en una excesiva burocracia. Vencido su plazo de tratamiento en Senadores y al no expedirse al respecto, el Ejecutivo la promulga en cumplimiento de una atribución denominada sanción ficta ( cuando vence el plazo para su tratamiento y no ha sido tratada una ley). De este modo, la implementación del SNS no ha progresado y sus resultados no han sido evaluados todavía.
El sector salud se encuentra constituído por subsectores: el público, conformado por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, la Sanidad de las Fuerzas Armadas, la Sanidad Policial, y Municipal. La Universidad Nacional con el Hospital de Clínicas integra, también, este subsector que tiene un 68 % de cobertura.
El subsector paraestatal lo representa el Instituto de Previsión Social - IPS, con un 22 % de cobertura para los trabajadores afiliados a este sistema. Por su parte, el subsector privado tiene mayor cobertura en la capital y principales ciudades, representando un 10 % actualmente.
La conformación del sector favorece una excesiva concentración de recursos en la capital y ciudades constituyendo una de las causas de la desigualdad en el acceso a los servicios de salud para las poblaciones rurales e indígenas.
La creación del SNS plantea un reordenamiento del sector salud (público, privado, y sin fines de lucro), con una articulación docente asistencial, y participación de la comunidad a niveles departamental y local. La descentralización administrativa y la de los servicios públicos constituye una de las estrategias principales y una forma de financiamiento de la reforma sanitaria otorgando a los gobiernos departamentales una mayor injerencia en el sector salud.
El SNS, como eje de dicha Reforma Sanitaria, no ha tenido un apoyo ciudadano ni de los sectores interesados; los debates al respecto han sido puntuales sin tener una repercusión masiva.
Los beneficios que brinda el sector salud, en Paraguay, deben pasar por una serie de transformaciones en la organización y funcionamiento de dicho sector y de las instituciones que lo conforman, así como por el estudio de nuevas alternativas de entrega y financiamiento de los servicios de salud para mejorar la calidad, lo que es una responsabilidad, en mayor grado, del Estado.
Proyectos pilotos de descentralización de servicios se están implementando en los departamentos Central, Cordillera y Misiones, con participación de autoridades locales (gobernaciones, juntas departamentales y municipales, intendencias, consejos departamentales y distritales de salud, y otras instancias de la comunidad); para el diseño de los planes cuentan con el apoyo de la Agencia de EE.UU. para el Desarrollo Internacional - AID.
Asimismo, se ha firmado un convenio entre el gobierno y el Banco Mundial - BM, con el otorgamiento de 21 millones de dólares para la ejecución del proyecto "Salud Materna y Desarrollo Infantil", uno de cuyos objetivos es fortalecer el gerenciamiento, en apoyo a la descentralización de los servicios públicos de Alto Paraguay, Concepción, Amambay, Canindeyú, San Pedro y Alto Paraná.
Los organismos internacionales como BM y AID, principalmente, apuestan a la descentralización con el objetivo de llevar adelante el modelo económico vigente.
La actual crisis de los servicios médicos y del sistema previsional determina un descreimiento sobre la viabilidad de la Reforma Sanitaria y del papel rector del Ministerio de Salud en la reorganización de dicho sector.
3.2 Gasto en salud
El gasto realizado por un país en salud depende en parte de la forma como el ingreso nacional se divide entre los sectores público y privado, a través de la tributación y, en parte, a la forma como cada sector asigna su ingreso entre la atención de la salud y otros bienes y servicios.
De este modo, el gasto total en salud es el resultado de dos procesos separados, aunque no completamente independientes. Primero, el gobierno decide qué proporción de su presupuesto (obtenido por impuestos o deuda) será gastado en salud; y segundo, los ciudadanos deciden cuánto gastar en salud con su ingreso disponible.
La forma como se dan estos procesos varía de un país a otro y no existe evidencia para probar que los dos tipos de gasto se relacionan de manera inversa, es decir, que si el gobierno aumentara sus asignaciones presupuestales a salud, los particulares disminuirían las suyas en una proporción de su ingreso disponible. Más bien, en la realidad, ocurre que cuando los ciudadanos obtienen un mayor ingreso, el gasto en salud aumentará.
Puede decirse que la atención médica curativa tiene un efecto benéfico sobre el estado de salud. Pero otras variables además del gasto intervienen y pueden influenciar dicho estado de salud (educación, nutrición, y nivel general de desarrollo).
La buena salud mejora la productividad del trabajo, facilitando así un aumento de la producción y el ingreso. Esta relación puede probarse por medio de cinco mecanismos: 1. Menos días de incapacidad en el trabajo 2. Vida productiva más larga 3. Más fortaleza y duración en el trabajo 4. Más energía para la innovación y la adaptación al cambio 4. La erradicación de un vector en terreno infestado lo cuál previene a los trabajadores existentes y 5. Más tiempo para especializarse con menos ocurrencia de accidentes de trabajo.
|2|El Paraguay ha incrementado su gasto en salud por habitante de 15,7 doláres en 1990 a 49 en la fecha.
En cuanto al Producto Interno Bruto (PIB) su porcentaje corresponde a 3.2 en salud y tiene uno de los crecimientos más lentos del MERCOSUR. A primera vista, parecería que el dinero disponible para el sector salud es insuficiente, y debido a ello surgen los problemas actuales que se traducen en acciones ineficientes.
Frecuentemente, en nuestro país, se considera que el descenso de la Mortalidad Infantil( 21 defunciones por cada mil niños nacidos vivos) es notable aunque se acepta oficialmente un sub-registro de datos del 48 al 50%; se puede creer que existe una relación lineal entre el crecimiento del PIB y la disminución de la Mortalidad Infantil, pero esto no es así, porque otros factores también inciden sobre la misma.
El gasto en salud teóricamente afecta la tasa de crecimiento de la población, ya que reduce la mortalidad y la fertilidad. El efecto sobre la población de una reducción de la mortalidad tiene dos direcciones opuestas: de un lado, existe un efecto directo al presentarse un aumento de la población debido a la disminución de las muertes; y del otro, hay un efecto indirecto porque un descenso en la mortalidad puede inducir a las madres a aceptar métodos de control que reducen la tasa de fertilidad y, por lo tanto la tasa de crecimiento de la población.
**La pobreza es productora de enfermedades y con ello de una mayor demanda de servicios, por lo general no satisfechos, y en consecuencia, de un aumento en los costos de salud.
La salud mejorada aumenta directamente el bienestar, mientras que una mayor productividad del trabajo y un crecimiento poblacional declinante aumentarán el bienestar indirectamente a través de sus efectos sobre el ingreso per cápita.
El análisis de estas relaciones y el uso de técnicas propias de la economía como el análisis de costo - efectividad ayudan a los tomadores de decisiones en la asignación de recursos óptimos para la salud y el mejoramiento del bienestar.
3.3 Presupuesto del Ministerio de Salud. Año 1997
La orientación de la política fiscal en este año 1997, se ha centrado en la fijación de topes presupuestarios a los ministerios. En términos relativos, los mayores recortes afectaron a los de Hacienda (-11%), de Agricultura y Ganadería (-11%), de Industría y Comercio (-10%), de Defensa Nacional (-5% ), de Obras Públicas (-9%), de Integración (- 8%) y de Educación (-7%).
En la práctica, sin embargo, se ha privilegiado el gasto en Defensa y Seguridad antes que en Educación y Salud. De acuerdo a datos de ejecución presupuestaria, en el primer trimestre del año, los ministerios de Defensa e Interior ya habían gastado el 20.5% y el 19 % de sus presupuestos asignados, mientras que Educación y Salud ejecutaron el 18.6% y el 12 % respectivamente.
Los recursos de este año provenientes de impuestos han sido reducidos en comparación al anterior. En forma global el mismo creció en 9.5 % en términos nominales. Los programas de acción fueron reducidos a un 67 % del total.
Dos rubros han tenido importantes incrementos: bienes de cambio y gastos imprevistos.
En el año en curso ha sido intención del MSP, equipar y dotar de recursos humanos a cinco hospitales maternoinfantiles (Lambaré, Limpio, San Lorenzo, Mariano R. Alonso y Fdo de la Mora), además de reparaciones mayores a realizarse en más de 95 centros y puestos de salud. El tope establecido por Hacienda ha sido de 270 mil millones de guaraníes para recursos del Tesoro, y el presupuesto de Salud Pública ascendió a 360.265 millones de guaraníes.
El hecho de reducir los fondos provenientes del Tesoro, implica una suerte de incertidumbre acerca de la ejecución de los programas, sobre todo aquellos que hacen relación a la prevención y cobertura de sectores desprotegidos de la población; en este sentido ha sido motivo de preocupación la falta de vacunas BCG (prevención de la tuberculosis) en los centros y puestos de salud del MSP.
A pesar de que un 72 % de la población recurre a los hospitales públicos ante cualquier problema de salud, y aunque se ha asignado más del 8 % del presupuesto nacional al MSP, éste había ejecutado en el segundo trimestre del año solamente el 31 % de los gastos en contrapartida a otras reparticiones, como el Ministerio de Defensa Nacional y el de Relaciones Exteriores que alcanzaron tempranamente altos porcentajes de ejecución ( 51 y 43 % respectivamente).
|3|Por otro lado, se desconoce el porcentaje de la población cubierta en condiciones adecuadas debido a que no está definido un perfil de indicadores de calidad del sector salud como para cuantificar esta cobertura en dichas condiciones.
4. Asentamientos campesinos e indígenas sin asistencia sanitariaLa precariedad en la que se desenvuelven los puestos de salud instalados en los asentamientos campesinos es dramática debido a que no cuentan con infraestructura necesaria, insumos y personal médico.
Para el presente año, el Ministerio de Hacienda ha asignado 360.265 mil millones de guaraníes a Salud Pública, de los cuales 687 millones fueron destinados al Programa Nacional de Asentamientos Rurales, pero, hasta el mes de junio no se había ejecutado proyecto alguno a nivel de asentamientos.
Según un informe del Banco Mundial sobre el diagnóstico de la situación de la red asistencial del MSP en 6 departamentos (Alto Paraguay, Concepción, San Pedro, Amambay, Canindeyú y Alto Paraná), la infraestructura física y el equipamiento de hospitales regionales, centros y puestos de salud, son deficitarios, y estas regiones registran las más altas tasas de mortalidad infantil (42,47,40,54,47,92 por mil nacidos vivos respectivamente) y materna.
El deterioro del sistema público de atención médica ha sido noticia durante el presente año en los medios de comunicación; en los hospitales faltan medicamentos, insumos de laboratorio, elementos básicos como gasas, oxígeno, jeringas, etc. Del mismo modo, se deterioran los equipos y edificios por falta de mantenimiento.
El Hospital del Cáncer y del Quemado, único en su especialidad, funciona con la misma infraestructura física desde hace 12 años, y la mayoría de sus instrumentales ya cumplieron su vida útil. Por su parte, el Hospital Juan Max Boettner está cayéndose a pedazos por falta de recursos y sin condiciones clínicas adecuadas para sus profesionales.
Los hospitales regionales y los centros del MSP como los de Cordillera, San Lorenzo y Capiatá se encuentran sumidos en la carencia y la falta de recursos por desatención presupuestaria, sumándose a los casos del Neurosiquiátrico, Clínicas, Nacional de Itauguá y otros.
El rubro destinado a mantenimiento de infraestructura y equipamiento ha sufrido un recorte progresivo desde el año 1990, y se ha ido incrementado el destinado a salarios de los trabajadores de la salud. Los sueldos son paupérrimos y falta personal de enfermería y auxiliar.
Según el ministro de salud,Dr. Vidovich Morales, en el Hospital Nacional de Itauguá el problema ha sido de orden sindical y de desempeño del nosocomio. Allí, se ha solicitado un incremento presupuestario para aumento salarial.
Hoy, nadie duda de que el sistema hospitalario está con enormes dificultades. Basta ser asegurado del Instituto de Previsión Social(IPS) o acercarse a un hospital público para reconocer inmediatamente cuál es la situación actual, que requiere de nuevas formas de gestión, organización y administración de los hospitales en el país, parecida a una autogestión hospitalaria.
6. Una mirada en general como conclusión y recomendaciónLa actual situación de salud en el país desnuda una anárquica y deficiente atención de servicios a la población, con una excesiva burocracia en sus instituciones en medio de una atmósfera contaminada de corrupción (denuncia en prensa de robo de medicamentos en IPS; clientelismo político en el MSP y otros).
La crisis asistencial se evidencia por falta de camas en hospitales e incubadoras, así como la falta de respuesta a la creciente demanda de servicios de la población que no se encuentra asegurada al IPS o a la medicina pre - paga . La deficiente ejecución de programas preventivos por recorte presupuestario constituye un hecho alarmante. La inseguridad presupuestaria acecha a los hospitales públicos y va en detrimento de la población cubierta.
La desidia e ineficiencia son constantes, y contribuyen a acrecentar la desconfianza en las instituciones públicas, empeorando el panorama de atención a la salud.
Así, en este contexto de crisis económica y política en la que vive el país, se nota un deterioro del nivel de bienestar general de la población con repercusiones en el campo de la salud.
El Estado paraguayo presenta un gobierno que ni siquiera vislumbra sus propios objetivos sociales y manifiesta incapacidad o desinterés en responder a las necesidades prioritarias.
La promoción del derecho a la salud con iniciativas, actividades e instrumentos para su cumplimiento, una asignación presupuestaria adecuada, la autogestión hospitalaria y la implementación de la Reforma Sanitaria como política de Estado pueden llevar a un mejoramiento de la situación de salud.
El Estado, los grupos organizados de la sociedad civil y los planificadores tecnócratas tienen la responsabilidad de la construcción de la democracia social en el país y este proceso debe considerar a la salud como un derecho humano y social cuyo ejercicio pleno sigue postergado para una gran mayoría en el Paraguay.
Notas(*) La autora se ha basado en sus reflexiones vertidas en el descriptor Salud de la Revista ANÁLISIS del mes, BASE-ECTA, Año 1997.
(1) Coyuntura, Rev.ANÁLISIS del mes, julio/97, año XII, nº141, BASE-ECTA, Asunción, Paraguay.
(2) Resumen del trabajo "The Health Sector in a developing economy", el cuál fue publicado en: Over, Mead (comp). Economics for Health Sector Analysis: concepts and cases. Washington,D.C. The World Bank, ed. Technical Material, 1992, 214 p.p . Seminario sobre financiamiento de los servicios de salud. Centro de Información y Recursos para el Desarrollo del Comité Paraguay - Kansas. XII,1995. Asunción - Paraguay
** Paraguay, indicadores básicos (1990 - 1995 ):
- Tasa de mortalidad general: 5.5 defunciones por 1.000 habitantes
- Tasa de mortalidad materna:235 por 100.000 nacidos vivos
- Tasa de crecimiento anual: 2.78 %
- Tasa global de fecundidad: 4.34 hijos por mujer
- Tasa bruta de natalidad: 33.04 por 1.000 habitantes
- Porcentaje uso de anticonceptivos (mujeres,todos los medios): 48 %
Fuente: Situación de Salud en las Américas. Indicadores Básicos 1996. Organización Panamericana de la Salud. OPS
(3) Política Fiscal, Rev. ANALISIS del Mes, Abril/97, nº 138, BASE - ECTA, Asunción - Paraguay